Formulario Primera Consulta

ENTREVISTA AL PACIENTE ONLINE

Rellene el siguiente formulario para realizar su menú personalizado junto con la mejor estrategia para alcanzar su objetivo.

INFORMACIÓN PERSONAL

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HISTORIA CLÍNICA

1.- Historia clínica personal, escriba si padece alguna de las siguientes:

Enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, enfermedades cardíacas, etc.).

Alergias alimentarias o intolerancias.

Trastornos digestivos (reflujo, síndrome del intestino irritable, enfermedad celíaca, etc.).

2.- Medicación actual:

Nombre de los medicamentos:

Dosis y frecuencia:

HÁBITOS ALIMENTICIOS

1.- Patrón de alimentación habitual. Tipos de comida, escriba un ejemplo si realiza alguna de estas comidas:

Desayuno:

Media mañana:

Merienda:

Postres:

2.- Preferencias alimentarias:

Alimentos favoritos:

Alimentos que NO le gustan o no tolera.

3.- Historial de dietas

Dietas previas que haya seguido y su duración:

Resultados obtenidos:

ESTILO DE VIDA Y ACTIVIDAD FÍSICA

1.- Nivel de actividad física:

Tipo de ejercicio que realiza:

Frecuencia y duración:

2.- Hábitos de sueño:

Horas de sueño habituales:

Calidad del sueño:

3.- Consumo de sustancias:

Consumo de tabaco, alcohol, café u otras sustancias:

4.- Profesión:

Horario laboral:

Activo o sedentario:

EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA

Peso actual:

Estatura:

Metabolismo basal:

Agua:

Porcentaje de grasa corporal:

Masa muscular:

Grasa visceral:

OBJETIVOS Y MOTIVACIONES

RAZONES PARA BUSCAR CONSULTA NUTRICIONAL (Seleccione uno o varios)

Pérdida de grasa o de peso. Mejora de la salud en general. Objetivos deportivos. Aumento de masa muscular.

Obstáculos percibidos

¿Qué Factores cree que dificultan el logro de sus objetivos?

¿Le gusta pasar mucho tiempo en la cocina o prefiere recetas fáciles y rápidas de hacer?

EVALUACIÓN PSICOSOCIAL

1.- Estrés:

Nivel de estrés percibido.

Factores estresantes en su vida.

2.- Estado emocional:

Niveles de ansiedad o depresión (valore del 1 al 10 su nivel en estos momentos de ansiedad:

EVALUACIÓN DE LA INGESTA NUTRICIONAL

1. ¿Suele picar entre horas?

Tipos de alimentos que suele elegir.

¿Cuál cree que es el motivo? (aburrimiento, hambre...)

2. Consumo de agua:

¿Cuánta agua cree que bebe al día?:

MÁS INFORMACIÓN DE INTERÉS

Añada en este espacio algo más que debamos saber para ajustarnos lo máximo posible a su obje8vo y crearle la mejor estrategia personalizada:

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